
Zwrot składki

Data zgłoszenia

Rodzaj ubezpieczenia *

Dyspozycja dot. zwrotu składki

Wybierz jedną z opcji *

Załącz pełnomocnictwo * Dopuszczalne formaty załączników: JPG/JPEG, BMP, PDF, TIF, PNG, GIF. Maksymalny rozmiar wszystkich załączników to 10MB

Dane ubezpieczającego

Osobowość prawna *

Nazwa *

REGON *

Nazwisko*

Wpisz nazwisko zgłaszającego

Imię*

Wpisz imię zgłaszającego

PESEL*

Wpisz PESEL zgłaszającego

address_engine

address_reset

Kraj*

Wybierz nazwę kraju siedziby firmy

Nazwa kraju*

Wybierz nazwę kraju siedziby firmy

Kod pocztowy*

Kod pocztowy

Wpisz kod pocztowy siedziby firmy

Wprowadzonego kodu pocztowego nie znaleziono w naszej bazie.
Wprowadź poprawny kod lub wpisz ręcznie swój adres.

Kod pocztowy jest poprawny, chcę wprowadzić adres ręcznie

Poczta*

Wpisz pocztę siedziby firmy

Miejscowość*

Wpisz miejscowość siedziby firmy

Ulica

Wpisz ulicę siedziby firmy

Chcę wprowadzić ręcznie nazwę ulicy

Nr budynku*

Wpisz numer budynku siedziby firmy

Nr lokalu

Wpisz numer lokalu siedziby firmy

Nr telefonu*

Nie używaj myślników oraz spacji. Numer stacjonarny poprzedź numerem kierunkowym.

Wpisz telefon firmy

Adres e-mail*

Wpisz adres e-mail firmy

Powtórz adres e-mail *

Prosimy o ponowne uzupełnienie adresu e-mail

Dane zgłaszającego

Osobowość prawna *

Nazwa *

REGON *

Nazwisko*

Wpisz nazwisko zgłaszającego

Imię*

Wpisz imię zgłaszającego

PESEL*

Wpisz PESEL zgłaszającego

address_engine

address_reset

Kraj*

Wybierz nazwę kraju siedziby firmy

Nazwa kraju*

Wybierz nazwę kraju siedziby firmy

Kod pocztowy*

Kod pocztowy

Wpisz kod pocztowy siedziby firmy

Wprowadzonego kodu pocztowego nie znaleziono w naszej bazie.
Wprowadź poprawny kod lub wpisz ręcznie swój adres.

Kod pocztowy jest poprawny, chcę wprowadzić adres ręcznie

Poczta*

Wpisz pocztę siedziby firmy

Miejscowość*

Wpisz miejscowość siedziby firmy

Ulica

Wpisz ulicę siedziby firmy

Chcę wprowadzić ręcznie nazwę ulicy

Nr budynku*

Wpisz numer budynku siedziby firmy

Nr lokalu

Wpisz numer lokalu siedziby firmy

Nr telefonu*

Nie używaj myślników oraz spacji. Numer stacjonarny poprzedź numerem kierunkowym.

Wpisz telefon firmy

Adres e-mail*

Wpisz adres e-mail firmy

Powtórz adres e-mail: *

Prosimy o ponowne uzupełnienie adresu e-mail

Dane dotyczące rachunku bankowego


Numer rachunku bankowego *

Właściciel rachunku bankowego *

Załączam podpisaną dyspozycję zwrotu składki. Dokument do pobrania tutaj Dokument powinien zostać podpisany przez wszystkich reprezentantów lub przez pełnomocnika.

Dane właściciela rachunku bankowego


Osobowość prawna *

Nazwa *

Nazwisko *

Imię *

Oświadczenia


* Zapoznałem się i akceptuję Regulamin *

* Oświadczam, że zapoznałam/em się z informacją o przetwarzaniu moich danych osobowych, zawartą w dokumencie Informacja Administratora danych osobowych.

* Przyjmuję do wiadomości, że w przypadku stwierdzenia, iż jestem dłużnikiem PZU SA z jakiegokolwiek tytułu, a wierzytelność ta jest wymagalna, z kwoty do zwrotu nastąpi potrącenie kwoty należnej PZU SA (na podstawie art. 498 § 1kc w związku z art. 499 kc.) *

Wpisz podany kod bezpieczeństwa: *

* Dane wymagane

Anuluj

Wyślij

Wystąpił błąd podczas generowania wydruku. Proszę spróbuj ponownie.

Nie można wygenerować wydruku - element został usunięty.

Zwrot składki