
Zmiana danych osobowo-adresowych Wypełnij formularz

Dane umowy ubezpieczenia


Rodzaj ubezpieczenia: *

Nr rachunku (dot. ubezpieczeń z funduszem inwestycyjnym):

Nazwa ubezpieczenia: * Dla komunikacyjnych ubezpieczeń pakietowych zmiany możesz nanosić dla każdego z elementów pakietu oddzielnie.

Nazwa ubezpieczenia: *

Nazwa ubezpieczenia: *

Nazwa ubezpieczenia: *

Nazwa ubezpieczenia: *

Nazwa ubezpieczenia: *

Nazwa ubezpieczenia: *

Nr umowy: *

Nr umowy: *

Kogo dotyczy zmiana?


Ubezpieczającego Podmiot, który zawarł umowę ubezpieczenia na rzecz Ubezpieczonego Ubezpieczonego Podmiot objęty ochroną ubezpieczeniową Uposażonego Podmiot wskazany przez ubezpieczonego jako uprawniony do otrzymania świadczenia w przypadku śmierci ubezpieczonego Pełnomocnika

Zakres zmian *


Dane osoboweAdres korespondencyjnyRachunek bankowy

Dane Zgłaszającego

Rola zgłaszającego: *

Dokonanie zmian wymaga dołączenia dokumentu potwierdzającego pełnomocnictwo. Skorzystaj z opcji Dodaj Pełnomocnictwo umieszczonej na końcu formularza

Zgłaszający jest: *

Obywatelstwo *

Jakie? *

Nazwisko: *

Imię: *

PESEL: *

Zgłaszający musi być osobą pełnoletnią

Data urodzenia *

Data urodzenia: *

Nazwa: *

REGON: *

Prosimy o uzupełnienie danych dotychczasowego adresu korespondencyjnego

Kraj: *

Nazwa kraju: *

address_engine_zglaszajacy

address_reset_zglaszajacy

Kod pocztowy:*

-

Wprowadzonego kodu pocztowego nie znaleziono w naszej bazie.
Wprowadź poprawny kod lub wpisz ręcznie swój adres.

Kod pocztowy jest poprawny, chcę wprowadzić adres ręcznie

Poczta:*

Miejscowość:*

Ulica:

Chcę wprowadzić ręcznie nazwę ulicy

Ulica:

Kod pocztowy: *

Poczta:

Miejscowość: *

Ulica: *

Nr budynku: *

Nr lokalu:

Numer telefonu: *

Nie używaj myślników oraz spacji. Numer stacjonarny poprzedź numerem kierunkowym.

Adres e-mail: *

Weryfikacja poprawności pola adres e-mail: *

telefon_zmiana

Nowe dane Ubezpieczającego

Osobowość prawna: *

Obywatelstwo: *

Jakie? *

Nazwisko: *

Imię: *

PESEL: *

Data urodzenia *

Data urodzenia: *

Nazwa: *

REGON: *

Rodzaj dokumentu tożsamości:

Seria i numer dokumentu tożsamości: *

Prosimy uzupełnić dane aktualnego adresu korespondencyjnego

Kraj: *

Nazwa kraju: *

address_engine

address_reset

Kod pocztowy:*

-

Wprowadzonego kodu pocztowego nie znaleziono w naszej bazie.
Wprowadź poprawny kod lub wpisz ręcznie swój adres.

Kod pocztowy jest poprawny, chcę wprowadzić adres ręcznie

Poczta:*

Miejscowość:*

Ulica:

Chcę wprowadzić ręcznie nazwę ulicy

Ulica:

Kod pocztowy: *

Poczta:

Miejscowość: *

Ulica: *

Nr domu: *

Nr lokalu:

Numer telefonu:

Nie używaj myślników oraz spacji. Numer stacjonarny poprzedź numerem kierunkowym.

Adres e-mail:

Nr rachunku bankowego: *

Nr rachunku bankowego powinien mieć 26 znaków, pisanych bez spacji

telefon_zmiana

Nowe dane Ubezpieczonego

Osobowość prawna: *

Obywatelstwo: *

Jakie? *

Nazwisko: *

Imię: *

PESEL: *

Data urodzenia: *

Data urodzenia *

Data urodzenia: *

Nazwa: *

REGON: *

Rodzaj dokumentu tożsamości: *

Seria i numer dokumentu tożsamości: *

Prosimy o uzupełnienie aktualnego adresu korespondencyjnego

Kraj: *

Nazwa kraju: *

address_engine_ubezpieczony

address_reset_ubezpieczony

Kod pocztowy:*

-

Wprowadzonego kodu pocztowego nie znaleziono w naszej bazie.
Wprowadź poprawny kod lub wpisz ręcznie swój adres.

Kod pocztowy jest poprawny, chcę wprowadzić adres ręcznie

Poczta:*

Miejscowość:*

Ulica:

Chcę wprowadzić ręcznie nazwę ulicy

Ulica:

Kod pocztowy: *

Poczta:

Miejscowość: *

Ulica: *

Nr domu: *

Nr lokalu:

Numer telefonu:

Nie używaj myślników oraz spacji. Numer stacjonarny poprzedź numerem kierunkowym.

Adres e-mail:

Nr rachunku bankowego: *

Nr rachunku bankowego powinien mieć 26 znaków, pisanych bez spacji

telefon_zmiana

Nowe dane Uposażonego


Chcę dokonać aktualizacji danych uposażonegoChcę wyznaczyć nowych uposażonychUnieważniam swoje poprzednie dyspozycje dotyczące uposażonych i nie wyznaczam uposażonego

Liczba uposażonych: *

Uposażony 1

Osobowość prawna: *

Obywatelstwo: *

Jakie? *

Nazwisko: *

Imię: *

Data urodzenia: *

Nazwa: *

REGON: *

Prosimy uzupełnić dane aktualnego adresu korespondencyjnego

Kraj: *

Nazwa kraju: *

address_engine

address_reset

Kod pocztowy: *

-

Poczta: *

Miejscowość *

Ulica:

Kod pocztowy: *

Poczta:

Miejscowość: *

Ulica: *

Nr domu: *

Nr mieszkania:

% świadczenia: *

Uposażony 2

Osobowość prawna: *

Obywatelstwo: *

Jakie? *

Nazwisko: *

Imię: *

Data urodzenia: *

Nazwa: *

REGON: *

Prosimy uzupełnić dane aktualnego adresu korespondencyjnego

Kraj: *

Nazwa kraju: *

address_engine

address_reset

Kod pocztowy: *

-

Poczta: *

Miejscowość *

Ulica

Kod pocztowy: *

Poczta:

Miejscowość: *

Ulica: *

Nr domu: *

Nr mieszkania:

% świadczenia: *

Uposażony 3

Osobowość prawna: *

Obywatelstwo: *

Jakie? *

Nazwisko: *

Imię: *

Data urodzenia: *

Nazwa: *

REGON: *

Prosimy uzupełnić dane aktualnego adresu korespondencyjnego

Kraj: *

Nazwa kraju: *

address_engine

address_reset

Kod pocztowy: *

-

Poczta: *

Miejscowość *

Ulica

Kod pocztowy: *

Poczta:

Miejscowość: *

Ulica: *

Nr domu: *

Nr mieszkania:

% świadczenia: *

Uposażony 4

Osobowość prawna: *

Obywatelstwo: *

Jakie? *

Nazwisko: *

Imię: *

Data urodzenia: *

Nazwa: *

REGON: *

Prosimy uzupełnić dane aktualnego adresu korespondencyjnego

Kraj: *

Nazwa kraju: *

address_engine

address_reset

Kod pocztowy: *

-

Poczta: *

Miejscowość *

Ulica

Kod pocztowy: *

Poczta:

Miejscowość: *

Ulica: *

Nr domu: *

Nr mieszkania:

% świadczenia: *

Uposażony 5

Osobowość prawna: *

Obywatelstwo: *

Jakie? *

Nazwisko: *

Imię: *

Data urodzenia: *

Nazwa: *

REGON: *

Prosimy uzupełnić dane aktualnego adresu korespondencyjnego

Kraj: *

Nazwa kraju: *

address_engine

address_reset

Kod pocztowy: *

-

Poczta: *

Miejscowość *

Ulica

Kod pocztowy: *

Poczta:

Miejscowość: *

Ulica: *

Nr domu: *

Nr mieszkania:

% świadczenia: *

Uposażony 6

Osobowość prawna: *

Obywatelstwo: *

Jakie? *

Nazwisko: *

Imię: *

Data urodzenia: *

Nazwa: *

REGON: *

Prosimy uzupełnić dane aktualnego adresu korespondencyjnego

Kraj: *

Nazwa kraju: *

address_engine

address_reset

Kod pocztowy: *

-

Poczta: *

Miejscowość *

Ulica

Kod pocztowy: *

Poczta:

Miejscowość: *

Ulica: *

Nr domu: *

Nr mieszkania:

% świadczenia: *

Uposażony 7

Osobowość prawna: *

Obywatelstwo: *

Jakie? *

Nazwisko: *

Imię: *

Data urodzenia: *

Nazwa: *

REGON: *

Prosimy uzupełnić dane aktualnego adresu korespondencyjnego

Kraj: *

Nazwa kraju: *

address_engine

address_reset

Kod pocztowy: *

-

Poczta: *

Miejscowość *

Ulica

Kod pocztowy: *

Poczta:

Miejscowość: *

Ulica: *

Nr domu: *

Nr mieszkania:

% świadczenia: *

Uposażony 8

Osobowość prawna: *

Obywatelstwo: *

Jakie? *

Nazwisko: *

Imię: *

Data urodzenia: *

Nazwa: *

REGON: *

Prosimy uzupełnić dane aktualnego adresu korespondencyjnego

Kraj: *

Nazwa kraju: *

address_engine

address_reset

Kod pocztowy: *

-

Poczta: *

Miejscowość *

Ulica

Kod pocztowy: *

Poczta:

Miejscowość: *

Ulica: *

Nr domu: *

Nr mieszkania:

% świadczenia: *

Uposażony 9

Osobowość prawna: *

Obywatelstwo: *

Jakie? *

Nazwisko: *

Imię: *

Data urodzenia: *

Nazwa: *

REGON: *

Prosimy uzupełnić dane aktualnego adresu korespondencyjnego

Kraj: *

Nazwa kraju: *

address_engine

address_reset

Kod pocztowy: *

-

Poczta: *

Miejscowość *

Ulica

Kod pocztowy: *

Poczta:

Miejscowość: *

Ulica: *

Nr domu: *

Nr mieszkania:

% świadczenia: *

Uposażony 10

Osobowość prawna: *

Obywatelstwo: *

Jakie? *

Nazwisko: *

Imię: *

Data urodzenia: *

Nazwa: *

REGON: *

Prosimy uzupełnić dane aktualnego adresu korespondencyjnego

Kraj: *

Nazwa kraju: *

address_engine

address_reset

Kod pocztowy: *

-

Poczta: *

Miejscowość *

Ulica

Kod pocztowy: *

Poczta:

Miejscowość: *

Ulica: *

Nr domu: *

Nr mieszkania:

% świadczenia: *

Nowe dane Pełnomocnika

Osobowość prawna: *

Obywatelstwo: *

Jakie? *

Nazwisko: *

Imię: *

Nazwa: *

REGON: *

Kraj: *

Nazwa kraju: *

address_engine_pelnomocnik

address_reset_pelnomocnik

Kod pocztowy:*

-

Wprowadzonego kodu pocztowego nie znaleziono w naszej bazie.
Wprowadź poprawny kod lub wpisz ręcznie swój adres.

Kod pocztowy jest poprawny, chcę wprowadzić adres ręcznie

Poczta:*

Miejscowość:*

Ulica:

Chcę wprowadzić ręcznie nazwę ulicy

Ulica:

Kod pocztowy: *

Poczta:

Miejscowość: *

Ulica: *

Nr domu: *

Nr lokalu:

Dokumenty

Dodaj Pełnomocnictwo: *

Jeżeli zmiana dotyczy zmiany imienia bądź numeru PESEL skorzystaj z opcji Dodaj dokument i dołącz dokument potwierdzający tożsamość. Dokument jest wymagany do realizacji zmiany.



Dodaj dokument:

Maksymalny rozmiar pliku to 10 MB.

Dopuszczalny format: .jpg, .png, .bmp, .doc, docx, .xls, .xlsx, .ppt, .pptx, .ppe, .pdf, .xps, .txt, .rtf.

Zakończenie


* Zapoznałem się i akceptuję Regulamin

*Oświadczam, że zapoznałam/em się z informacją o przetwarzaniu moich danych osobowych, zawartą w dokumencie Informacja Administratora danych osobowych.

* Wyrażam zgodę na przesyłanie informacji, które mają związek z moim ubezpieczeniem w PZU Życie SA za pośrednictwem środków komunikacji elektronicznej, w tym wiadomości SMS/MMS lub e-mail, na wskazany przeze mnie numer telefonu lub adres mailowy. W razie zmiany podanych przeze mnie danych kontaktowych, zobowiązuję się uaktualniać moje dane, dzięki którym będę otrzymywać informacje za pośrednictwem środków komunikacji elektronicznej.

Komponent wyłączający pierwsze przeliczenie dependencies

* Pole wymagane

Wyślij

Zmiana danych osobowo-adresowych