< > | < >
 
 

Zmiana warunków umowy ubezpieczeń na życie
 
 
 
Dane umowy ubezpieczenia
 
Rodzaj ubezpieczenia: *
 
Nazwa ubezpieczenia: *
 
Nr umowy: *
 
 
 
Dane zgłaszającego
 
Rola zgłaszającego: *
Ubezpieczający - Podmiot, który zawarł umowę ubezpieczenia na rzecz Ubezpieczonego
Ubezpieczony - Podmiot objęty ochroną ubezpieczeniową
 

Dokonanie zmian wymaga dołączenia dokumentu potwierdzającego pełnomocnictwo. Skorzystaj z opcji "Dodaj Pełnomocnictwo" umieszczonej na końcu formularza.
 
Zgłaszający jest: *
 
Obywatelstwo: *
 
Nazwisko: *
 
Imię: *
 
PESEL: *
 
Data urodzenia
Zgłaszający musi być osobą pełnoletnią.
 
Data urodzenia: *
Zgłaszający musi być osobą pełnoletnią.
 
Nazwa: *
 
REGON: *
Numer REGON składa się z 9 lub 14 cyfr.
 

Prosimy o uzupełnienie dotychczasowego adresu korespondencyjnego
 
Kraj: *
 
Nazwa kraju: *
 
address_engine
 
address_reset
 
Kod pocztowy: *
-
 
Poczta: *
 
Miejscowość: *
 
Ulica:
 
 
 
Ulica:
 
Kod pocztowy: *
 
Poczta:
 
Miejscowość: *
 
Ulica:
 
Nr domu: *
 
Nr lokalu:
 
Nr telefonu: *
Proszę podać numer telefonu używając wyłącznie cyfr, bez spacji i myślników. Numer stacjonarny poprzedź numerem kierunkowym.
 
Adres e-mail: *
 
Powtórz adres e-mail: *
Prosimy o ponowne uzupełnienie adresu e-mail
 
 
 
Zakres zmian *
 
 
 
Aktualna wartość maksymalnego wskaźnika umieszczona jest na piśmie rocznicowym. Wybór będzie obowiązywać od najbliższej rocznicy ubezpieczenia.
 
 
 
Wartość wskaźnika indeksacji: *
Proszę podać wartość wskaźnika w następującym formacie XX,XX.
 

Wybór wskaźnika indeksacji niższego niż maksymalny, wiąże się z dostarczeniem podpisanej Deklaracji zgody.

Skorzystaj z opcji Dodaj dokument i dołącz podpisaną Deklarację. Dokument jest wymagany do realizacji zmiany.
 
 
 
 
 
 
 
 
Nowa częstotliwość opłaty składki zostanie wprowadzona od najbliższej rocznicy polisy
 
 
 

Zmiany w sposobie opłacania składek zostaną wprowadzone od najbliższej rocznicy polisy
 
 
Zawieszenie opłat składek jest możliwe maksymalnie na 6 miesięcy.
 
Od 1 dnia:
 
Liczba miesięcy: *
Składkę można zawiesić maksymalnie na 6 miesięcy.
 

Aby dokonać zawieszenia w opłacie składek , składki dotychczasowe powinny być opłacone na bieżąco.
 
 
Jeżeli ubezpieczenie zostało zamknięte lub zamienione na bezskładkowe możliwe jest złożenie wniosku o wznowienie ubezpieczenia.
 
Propozycja wznowienia zostanie wysłana na dotychczasowy adres. Czy adres jest aktualny?
 
 

Prosimy o aktualizacje adresu do wysłania korespondencji.
 
Kraj: *
 
Nazwa kraju: *
 
address_engine
 
address_reset
 
Kod pocztowy: *
-
 
Poczta: *
 
Miejscowość: *
 
Ulica:
 
Kod pocztowy: *
 
Poczta:
 
Miejscowość: *
 
Ulica:
 
Nr domu: *
 
Nr lokalu:
 
Oświadczenia woli
 
 
 
Dokumenty
 
Liczba załączników
 
Dodaj Pełnomocnictwo *
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Liczba załączników
 
 
 
Dokument
 
Dodaj dokument
 
 

Maksymalny rozmiar pliku to 512 kb.

Dopuszczalny format: .jpg, .png, .bmp, .doc, docx, .xls, .xlsx, .ppt, .pptx, .ppe, .pdf, .xps, .txt, .rtf.
 
 
 
Zakończenie
 
 
 
 
 
.
 
UpperCases
 
 
 
 

* Dane wymagane

Wyślij
 
 
 

Wystąpił błąd podczas generowania wydruku. Proszę spróbuj ponownie.

Nie można wygenerować wydruku - element został usunięty.