Zgłoszenie zdarzenia niepożądanego

Dane osoby zgłaszającej zdarzenie niepożądane [niewymagane]

Imię

Nazwisko

Stanowisko pracy

Jednostka organizacyjna PZU Zdrowie S.A.

Dane zdarzenia niepożądanego

Data zdarzenia*

Godzina zdarzenia*

Miejsce zdarzenia *

Nazwa i adres jednostki organizacyjnej PZU Zdrowie S.A.

Opis okoliczności zdarzenia *

Dokładny opis o dane osoby, której zdarzenie dotyczy.

Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest PZU Zdrowie S.A. z siedzibą w Warszawie (00-843) przy Rondzie Daszyńskiego 4. Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane w celach związanych ze zgłoszonym zdarzeniem niepożądanym. Więcej informacji na temat przetwarzania danych osobowych znajduje się TUTAJ.

* Dane wymagane

Wyślij zgłoszenie

Wystąpił błąd podczas generowania wydruku. Proszę spróbuj ponownie.

Nie można wygenerować wydruku - element został usunięty.