< > | < >
 
 

Zgłoszenie zdarzenia niepożądanego

 

Dane osoby zgłaszającej zdarzenie niepożądane [niewymagane]
 
Imię
Nazwisko
 

Dane zdarzenia niepożądanego
 
Data zdarzenia*
--
Godzina zdarzenia*
 
Miejsce zdarzenia *
Nazwa i adres jednostki organizacyjnej PZU Zdrowie S.A.
 
Kategoria zdarzenia *
 
 
Rodzaj zdarzenia *
 
 
Ocena ryzyka SAC*
 
matryca SAC następstwa zdarzenia
małe średnie duże
prawdopodobieństwo wystąpienia zdarzenia małe 1 1 2
średnie 1 2 3
duże 2 3 3
 
Opis okoliczności zdarzenia *
Dokładny opis o dane osoby, której zdarzenie dotyczy.
 
Podjęte działania korygujące *
 
 
 
 

Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest PZU Zdrowie S.A. z siedzibą w Warszawie (00-843) przy Rondzie Daszyńskiego 4. Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane w celach związanych ze zgłoszonym zdarzeniem niepożądanym. Więcej informacji na temat przetwarzania danych osobowych znajduje się TUTAJ.
 

* Dane wymagane

Wyślij zgłoszenie
 
 
 
 

Kategorie zdarzeń

  • Zdarzenia niepożądane ze szkodą – zdarzenia, które dotarły do pacjenta i spowodowały szkodę, np. pacjentowi z bólem w klatce piersiowej nie wykonano EKG, co spowodowało opóźnienie rozpoznania zawału serca.
  • Zdarzenia niepożądane bez szkody – zdarzenia, które dotarły do pacjenta, lecz nie spowodowały szkody, mimo że miały potencjał jej wystąpienia, np. pacjentowi podano szczepionkę przeciwko grypie, zamiast przeciwko COVID-19, ale pacjent nie odniósł szkody.
  • Zdarzenia potencjalne (niedoszłe) – sytuacje, które mogły doprowadzić do zdarzenia niepożądanego, ale zostały przerwane w odpowiednim momencie (np. dzięki interwencji personelu) lub zakończyły się pomyślnie przez przypadek. Przykładowo lekarz zlecił MRI pacjentowi ze wszczepionym stentem metalowym, technik nie wykonał badania.
  • Zdarzenia strażnicze (ang. never events) – szczególna kategoria poważnych zdarzeń, które są całkowicie możliwe do uniknięcia i nigdy nie powinny się wydarzyć, jeżeli przestrzegane są obowiązujące standardy postępowania.
 

Rodzaje zdarzeń

  1. Działalność kliniczna, czyli zdarzenia związane bezpośrednio z procesem diagnostyczno-terapeutycznym:
    • błędna diagnoza lub opóźnienie diagnostyczne, np. pominięcie badania, niewłaściwa interpretacja wyniku,
    • błędy terapeutyczne, np. zastosowanie nieadekwatnej metody leczenia, błędna decyzja kliniczna,
    • nieprawidłowa identyfikacja pacjenta, procedury lub miejsca operowanego,
    • pozostawienie w polu operacyjnym materiałów operacyjnych, np. gazika, chusty chirurgicznej,
    • brak lub niewłaściwa profilaktyka, np. profilaktyka przeciwzakrzepowa, antybiotykowa,
    • niedostarczenie niezbędnej opieki (zaniechanie działania),
    • zakażenia związane z nieprawidłową opieką, np. infekcja odcewnikowa, zakażenie miejsca operowanego,
    • powikłania zabiegowe związane z błędnym działaniem, np. uszkodzenie struktur anatomicznych podczas operacji,
    • incydenty związane z nieprawidłową opieką pooperacyjną, np. zatorowość płucna po zabiegu.
  2. Farmakoterapia i przetaczanie krwi
    • podanie niewłaściwego leku, dawki, rozpuszczalnika, niewłaściwą drogą lub niewłaściwemu pacjentowi,
    • pominięcie lub opóźnienie podania leku,
    • zastosowanie leku po terminie ważności,
    • przetoczenie niezgodnej grupowo jednostki krwi,
    • brak identyfikacji pacjenta przed przetoczeniem,
    • niewłaściwe wskazania do przetoczenia lub jego zaniechanie mimo wskazań.

  3. Organizacja i procesy opieki
    • niewystarczająca obsada personelu, np. niedostateczne obsady dyżurowe,
    • błędy w planowaniu pracy, np. nieprawidłowe grafiki, przeciążenie zespołów,
    • nieprawidłowa organizacja przyjęć, np. skierowanie zdrowego dziecka do poradni dla dzieci chorych,
    • brak dostępności sprzętu lub zasobów medycznych,
    • awarie sprzętu medycznego lub brak jego kalibracji,
    • nieprawidłowa komunikacja w zespole lub z pacjentem.

  4. Dokumentacja i systemy informatyczne
    • błędy w dokumentacji, np. wystawienie e-zlecenia niewłaściwemu pacjentowi, niekompletna dokumentacja,
    • błędy w wydaniu lub przekazaniu wyników badań,
    • niewłaściwe dane w systemie informatycznym, np. zamiana pacjentów, brak synchronizacji danych.

  5. Gospodarka lekami i wyrobami medycznymi
    • brak kontroli warunków przechowywania, np. przerwanie łańcucha chłodniczego,
    • brak kontroli terminów ważności,
    • błędna gospodarka magazynowa, np. braki, niewłaściwe oznakowanie.

  6. Bezpieczeństwo pacjenta
    • upadki pacjentów, np. przy niedostatecznym nadzorze,
    • odleżyny powstałe w placówce,
    • samowolne oddalenie się pacjenta z placówki,
    • akty agresji lub samouszkodzenia,
    • błędy w transporcie pacjenta.

  7. Inne zdarzenia
    • sytuacje nietypowe lub nieprzewidziane, które mogą mieć wpływ na bezpieczeństwo pacjenta lub jakość opieki, a nie mieszczą się w powyższych kategoriach.
 

Następstwa zdarzenia

  • małe – nieznaczne przedłużenie procesu diagnostyczno-leczniczego, nieznaczne pogorszenie rokowań na przyszłość lub brak wpływu na rokowania,
  • średnie – umiarkowane przedłużenie procesu diagnostyczno-leczniczego, umiarkowane pogorszenie rokowań na przyszłość lub konieczność zastosowania uciążliwych metod leczenia,
  • duże – zgon, znaczne przedłużenie procesu diagnostyczno-leczniczego lub znaczne pogorszenie rokowań na przyszłość.
 

Prawdopodobieństwo wystąpienia podobnych zdarzeń w przyszłości

  • małe – wystąpią rzadziej niż raz na dwa lata,
  • średnie – możliwe, że wystąpią raz lub dwa razy w roku,
  • duże – wystąpią co najmniej trzy lub więcej razy w roku.
 
 
 

Wystąpił błąd podczas generowania wydruku. Proszę spróbuj ponownie.

Nie można wygenerować wydruku - element został usunięty.