< > | < >
 
 

Zgłoszenie zdarzenia niepożądanego

 

Dane osoby zgłaszającej zdarzenie niepożądane [niewymagane]
 
Imię
Nazwisko
 
Ulica
Nr domu / mieszkania
Kod pocztowy
Miejscowość
 

Dane zdarzenia niepożądanego
 
Data zdarzenia*
--
Godzina zdarzenia*
 
Miejsce zdarzenia *
Nazwa i adres jednostki organizacyjnej PZU Zdrowie S.A.
 
Opis okoliczności zdarzenia *
Dokładny opis i dane osoby, której zdarzenie dotyczy
 
 
 
 

Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest PZU Zdrowie S.A. z siedzibą w Warszawie (00-843) przy Rondzie Daszyńskiego 4. Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane w celach związanych ze zgłoszonym zdarzeniem niepożądanym. Więcej informacji na temat przetwarzania danych osobowych znajduje się TUTAJ.
 

* Dane wymagane

Wyślij zgłoszenie
 
 
 

Wystąpił błąd podczas generowania wydruku. Proszę spróbuj ponownie.

Nie można wygenerować wydruku - element został usunięty.