< > | < >
 
 

Wniosek o finansowanie zadania prewencyjnego przez TUW PZUW
 
Wpisz swój kod do złożenia wniosku *
 

I. Dane wnioskodawcy

Nazwa podmiotu*
 
 
 
 
Kod pocztowy*
Miejscowość*
Ulica, numer domu, numer lokalu*
 
Nr telefonu*
Fax
E-mail*
 
REGON*
NIP*
PKD*
 
Forma organizacyjno-prawna*
Numer KRS i organ prowadzący*
Numer rachunku bankowego*
 

Jednostki zależne w rozumieniu ustawy o rachunkowości (jeśli posiada): *
 
 
Nazwa jednostki zależnej
 
Osoby uprawnione do podpisywania umowy*
 

II. Opis zadania prewencyjnego
 
 
 
 

Zwracamy się z prośbą o udzielenie dofinansowania z funduszu prewencyjnego TUW PZUW w wysokości:
 
 
 
 
wnioskowana kwota (zł): *
 
 
słownie: *
 
 
 
 

Z przeznaczeniem na:
 
opis zadania prewencyjnego: *
 
 

umotywowanie wniosku z określeniem planowanego efektu prewencyjnego: *
 
 

proponowany przez Wnioskodawcę termin rozliczenia zadania prewencyjnego: *
 
 
 

Załączniki do opisu zadania:
 
 
 
 
 

 
 
 
 
 
 
 
 
 

III. Oświadczenia i zobowiązania wnioskodawcy:

 
 
 
 
 
 

* Dane wymagane

Wyślij
 
 
 

Wystąpił błąd podczas generowania wydruku. Proszę spróbuj ponownie.

Nie można wygenerować wydruku - element został usunięty.