Formularz wypełnia tylko pracownik


Imię *

Nazwisko *

PESEL *

E-mail * Na ten adres otrzymasz potwierdzenie złożenia oświadczenia

Pracodawca * Wybierz pracodawcę, u którego aktualnie masz ubezpieczenie opieka medyczna (jeśli masz wątpliwość sprawdź pasek płacowy)

Czy aktualnie ubezpieczasz bliskich (małżonka, partnera życiowego, dziecko do 25-go roku życia jeśli się uczą)? *


	*Oświadczam, że otrzymałem/łam informację o zmianie warunków Generalnej Umowy Ubezpieczenia Grupowego dla Pracowników oraz Członków ich rodzin, która obejmuje ubezpieczenia PZU Na Życie Plus (kod warunków TWGP55) wraz z dodatkowym grupowym ubezpieczeniem TWOJE ZDROWIE – usługi medyczne (kod warunków UZGP55), dalej: „Umowa ubezpieczenia”, polegającej na podwyższeniu wysokości miesięcznej składki: - w zakresie Komfort z 158,70 zł na 166,64 zł za ubezpieczonego pracownika i z 158,45 zł na 166,39 zł za współubezpieczonego; - w zakresie Komfort Plus z 176,60 zł na 185,43 zł za ubezpieczonego pracownika i z 176,35 zł na 185,18 zł za współubezpieczonego; - w zakresie Optimum z 290,60 zł na 305,13 zł za pracownika i z 290,35 zł na 304,88 zł za współubezpieczonego. Wysokość składki finansowanej przez pracownika opisana jest poniżej, w treści zgody na potrącenie składki. Pozostała część składki finansowana jest przez pracodawcę. Wyrażam zgodę na tę zmianę oraz na objęcie mnie ochroną ubezpieczeniową na zmienionych warunkach w takim samym zakresie ubezpieczenia, jaki przysługuje mi na dzień 1.08.2026. Przyjmuję do wiadomości, że miesięczna składka dla pracownika z tytułu ubezpieczenia na życie w wysokości 0,25 zł pozostaje bez zmian (łączna wysokość składki miesięcznej za pracownika i za współubezpieczonego podana jest powyżej). Adresatem składanego oświadczenia jest ubezpieczający.

	*Oświadczam, że otrzymałem/łam informację o zmianie warunków Generalnej Umowy Ubezpieczenia Grupowego dla Pracowników oraz Członków ich rodzin, która obejmuje ubezpieczenia PZU Na Życie Plus (kod warunków TWGP55) wraz z dodatkowym grupowym ubezpieczeniem TWOJE ZDROWIE – usługi medyczne (kod warunków UZGP55), dalej: „Umowa ubezpieczenia”, polegającej na podwyższeniu wysokości miesięcznej składki: - w zakresie Komfort z 158,70 zł na 166,64 zł za ubezpieczonego pracownika i z 158,45 zł na 166,39 zł za współubezpieczonego; - w zakresie Komfort Plus z 176,60 zł na 185,43 zł za ubezpieczonego pracownika i z 176,35 zł na 185,18 zł za współubezpieczonego; - w zakresie Optimum z 290,60 zł na 305,13 zł za pracownika i z 290,35 zł na 304,88 zł za współubezpieczonego. Wysokość składki finansowanej przez pracownika opisana jest poniżej, w treści zgody na potrącenie składki. Pozostała część składki finansowana jest przez pracodawcę. Wyrażam zgodę na tę zmianę oraz na objęcie mnie ochroną ubezpieczeniową na zmienionych warunkach w takim samym zakresie ubezpieczenia, jaki przysługuje mi na dzień 1.08.2026. Przyjmuję do wiadomości, że miesięczna składka dla pracownika z tytułu ubezpieczenia na życie w wysokości 0,25 zł pozostaje bez zmian (łączna wysokość składki miesięcznej za pracownika i za współubezpieczonego podana jest powyżej). Adresatem składanego oświadczenia jest ubezpieczający.

	*Wyrażam zgodę na potrącanie przez pracodawcę z mojego wynagrodzenia za pracę, wynagrodzenia za czas choroby i zasiłków z ubezpieczenia społecznego oraz wszystkich innych należności przysługujących mi od Pracodawcy, składki z tytułu przystąpienia do Umowy ubezpieczenia w wysokości: - w wariancie Komfort: 0 zł za moje ubezpieczenie (za ubezpieczonego) i 84,39 zł za każdą moją osobę bliską objętą ubezpieczeniem (za każdego współubezpieczonego); - w wariancie Komfort Plus: 8,30 zł za moje ubezpieczenie (tj. za ubezpieczonego) i dodatkowo 103,18 zł za każdą moją osobę bliską objętą ubezpieczeniem (za każdego współubezpieczonego); - w wariancie Optimum: 128 zł za moje ubezpieczenie (tj. za ubezpieczonego) i dodatkowo 222,88 zł za każdą moją osobę bliską objętą ubezpieczeniem (za każdego współubezpieczonego) i przekazywania tej kwoty do Powszechnego Zakładu Ubezpieczeń na Życie SA. Proszę o potrącanie z uwzględnieniem przez płatnika kwoty wolnej od potrąceń. (Podstawa prawna: art. 91 w związku z art. 87¹ ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. - Kodeks pracy t.j. Dz.U. z 2025 r. poz. 277). Adresatem składanego oświadczenia jest pracodawca.

	*Wyrażam zgodę na potrącanie przez pracodawcę z mojego wynagrodzenia za pracę, wynagrodzenia za czas choroby i zasiłków z ubezpieczenia społecznego oraz wszystkich innych należności przysługujących mi od Pracodawcy, składki z tytułu przystąpienia do Umowy ubezpieczenia w wysokości: - w wariancie Komfort: 0 zł za moje ubezpieczenie (za ubezpieczonego) i 84,39 zł za każdą moją osobę bliską objętą ubezpieczeniem (za każdego współubezpieczonego); - w wariancie Komfort Plus: 8,30 zł za moje ubezpieczenie (tj. za ubezpieczonego) i dodatkowo 103,18 zł za każdą moją osobę bliską objętą ubezpieczeniem (za każdego współubezpieczonego); - w wariancie Optimum: 128 zł za moje ubezpieczenie (tj. za ubezpieczonego) i dodatkowo 222,88 zł za każdą moją osobę bliską objętą ubezpieczeniem (za każdego współubezpieczonego) i przekazywania tej kwoty do Powszechnego Zakładu Ubezpieczeń na Życie SA. Proszę o potrącanie z uwzględnieniem przez płatnika kwoty wolnej od potrąceń. (Podstawa prawna: art. 91 w związku z art. 87¹ ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. - Kodeks pracy t.j. Dz.U. z 2025 r. poz. 277). Adresatem składanego oświadczenia jest pracodawca.

	W imieniu współubezpieczonych, na podstawie udzielonego mi pełnomocnictwa, oświadczam, że otrzymałem/łam informację o zmianie warunków Umowy ubezpieczenia i wyrażam zgodę na tę zmianę, a także na objęcie współubezpieczonych ochroną ubezpieczeniową na zmienionych warunkach w takim samym zakresie ubezpieczenia, jaki przysługuje mi na dzień 1.08.2026. Adresatem składanego oświadczenia jest ubezpieczający.

	*Oświadczam, że zapoznałam/em się z informacją o przetwarzaniu moich danych osobowych, zawartą w dostarczonym mi dokumencie Informacja Administratora danych osobowych


	Nie jestem robotem


Wyślij

Wystąpił błąd podczas generowania wydruku. Proszę spróbuj ponownie.

Nie można wygenerować wydruku - element został usunięty.