Formularz wypełnia tylko pracownik


Data wypełnienia formularza

Imię pracownika *

Nazwisko pracownika *

PESEL pracownika *

E-mail pracownika * na ten adres otrzymasz potwierdzenie złożenia oświadczenia

Pracodawca, u którego mam ubezpieczenie z Kartą lekową * wybierz pracodawcę, u którego aktualnie masz ubezpieczenie z Kartą lekową (jeśli masz wątpliwość, sprawdź pasek płacowy)

Czy współubezpieczasz bliskich (małżonka, partnera życiowego, dziecko) w ubezpieczeniu z Kartą lekową ? *


	Oświadczam, że otrzymałem/łam informację o zmianie warunków umowy dodatkowego grupowego ubezpieczenia lekowego - do której, w sprawach nieuregulowanych w sposób odmienny w Generalnej Umowie Ubezpieczenia Grupowego zawartej z PZU Życie S.A. - stosuje się ogólne warunki dodatkowego grupowego ubezpieczenia z Kartą lekową, kod warunków ULGP55, polegającej na podwyższeniu wysokości miesięcznej składki z 46,75 zł na 54,75 zł za ubezpieczonego. Wyrażam zgodę na tę zmianę oraz na objęcie mnie ochroną ubezpieczeniową na zmienionych warunkach. Przyjmuję do wiadomości, że miesięczna składka z tytułu ubezpieczenia na życie w wysokości 0,25 zł pozostaje bez zmian (łączna wysokość składki miesięcznej wynosi 55 zł). Adresatem składanego oświadczenia jest ubezpieczający;

	Oświadczam, że otrzymałem/łam informację o zmianie warunków umowy dodatkowego grupowego ubezpieczenia lekowego - do której, w sprawach nieuregulowanych w sposób odmienny w Generalnej Umowie Ubezpieczenia Grupowego zawartej z PZU Życie S.A. - stosuje się ogólne warunki dodatkowego grupowego ubezpieczenia z Kartą lekową, kod warunków ULGP55, polegającej na podwyższeniu wysokości miesięcznej składki z 46,75 zł na 54,75 zł za ubezpieczonego. Wyrażam zgodę na tę zmianę oraz na objęcie mnie ochroną ubezpieczeniową na zmienionych warunkach. Przyjmuję do wiadomości, że miesięczna składka z tytułu ubezpieczenia na życie w wysokości 0,25 zł pozostaje bez zmian (łączna wysokość składki miesięcznej wynosi 55 zł). Adresatem składanego oświadczenia jest ubezpieczający;

	W imieniu współubezpieczonych, na podstawie udzielonego mi pełnomocnictwa, oświadczam, że otrzymałem/łam informację o zmianie warunków umowy ubezpieczenia i wyrażam zgodę na tę zmianę, a także na objęcie współubezpieczonych ochroną ubezpieczeniową na zmienionych warunkach. Adresatem składanego oświadczenia jest ubezpieczający.

	Wyrażam zgodę na comiesięczne potrącanie z mojego wynagrodzenia za pracę, wynagrodzenia za czas choroby i zasiłków z ubezpieczenia społecznego oraz z wszystkich innych należności przysługujących od pracodawcy składki z tytułu umowy dodatkowego grupowego ubezpieczenia lekowego - do której, w sprawach nieuregulowanych w sposób odmienny w Generalnej Umowie Ubezpieczenia Grupowego zawartej z PZU Życie S.A.- stosuje się ogólne warunki dodatkowego grupowego ubezpieczenia z Kartą lekową, kod warunków ULGP55, w wysokości 54,75 zł za każdego współubezpieczonego przystępującego do ubezpieczenia i przekazywania tej kwoty do Powszechnego Zakładu Ubezpieczeń na Życie S.A. Proszę o potrącanie z uwzględnieniem przez płatnika kwoty wolnej od potrąceń. Adresatem składanego oświadczenia jest pracodawca.

	*Oświadczam, że zapoznałam/em się z informacją o przetwarzaniu moich danych osobowych, zawartą w dostarczonym mi dokumencie Informacja Administratora danych osobowych


	Nie jestem robotem


starts

startTime_load


Wyślij

Wystąpił błąd podczas generowania wydruku. Proszę spróbuj ponownie.

Nie można wygenerować wydruku - element został usunięty.