Imię*

Nazwisko*

PESEL*

Nazwa firmy*

Regon zakładu pracy*

Adres e-mail*

Liczba zatrudnionych w firmie: *


	*Oświadczam, że wyrażam chęć udziału w konkursie „Konkurs ERU” i tym samym akceptuję postanowienia regulaminu wyżej wymienionego konkursu.

	*Zapoznałam/em się z informacją o przetwarzaniu moich danych osobowych, zawartą w regulaminie konkursu oraz wyrażam zgodę na przetwarzanie danych w celu realizacji konkursu.

	*Wyrażam zgodę na otrzymywanie od PZU Życie SA informacji dotyczących konkursu za pośrednictwem środków komunikacji elektronicznej (e-mail, SMS/MMS).

	*Wyrażam zgodę na przekazanie moich danych do PZU POMOC w celu nadania dostępu do Platformy Benefitowej.

Wystąpił błąd podczas generowania wydruku. Proszę spróbuj ponownie.

Nie można wygenerować wydruku - element został usunięty.