Zamknij

< > | < >


Formularz do złożenia wniosku


Przed wypełnieniem formularza zapoznaj się z Regulaminem.

*Potwierdzenie przeczytania Regulaminu.


Formularz można wypełnić wyłącznie podczas jednej sesji – w przypadku zamknięcia formularza (przed wysłaniem) dane nie zostaną zapisane. Po wybraniu kategorii projektu (w punkcie poniżej), pokażą się wszystkie rubryki i pytania do wypełnienia we wniosku.

Zapoznaj się z pytaniami przed rozpoczęciem wypełniania formularza - pobierz do wglądu "Wykaz pytań z formularza do złożenia wniosku". Formularz można wypełnić wyłącznie podczas jednej sesji – w przypadku zamknięcia formularza (przed wysłaniem) dane nie zostaną zapisane. Po wybraniu kategorii projektu (w punkcie poniżej), pokażą się wszystkie rubryki i pytania do wypełnienia we wniosku.

Pobierz i wypełnij: Załącznik nr 1 - Budżet wniosku


Numer wniosku

Karta wniosku


Kategoria projektu * Wybierz i zaznacz kategorię, do której należy Twój projekt. Jeżeli projekt jest międzyobszarowy, to wybierz ten obszar/kategorię, którą uważasz za wiodącą.

Nazwa organizacji *

Tytuł projektu *

Całkowity finansowy koszt projektu (zł brutto) *

Dopuszczalne są tylko cyfry oraz przecinek, jako separator dziesiętny.

Wnioskowana kwota dotacji (zł brutto) *

Dopuszczalne są tylko cyfry oraz przecinek, jako separator dziesiętny.

Termin realizacji projektu (termin rozpoczęcia realizacji projektu nie powinien przypadać wcześniej niż 60 dni od planowanej daty rozpoczęcia oceny wniosku, wskazanej w komunikacie na stronie Fundacji PZU)

od*

do*

Termin rozliczenia projektu (termin rozliczenia projektu nie powinien przypadać wcześniej niż 30 dni od planowanej daty jego zakończenia)

od --> (ukryte)

Data rozpoczęcia rozliczenia powinna być przynajmniej o 30 dni późniejsza, niż data zakończenia projektu.

do --> (ukryte)

Data rozpoczęcia rozliczenia powinna być przynajmniej o 30 dni późniejsza, niż data zakończenia projektu.

Dane organizacji

Nazwa organizacji *

Adres siedziby organizacji

Województwo*

Kod pocztowy*

Miejscowość*

Ulica, numer domu / lokalu*

Zaznacz właściwe: Adres do korespondencji jest taki sam, jak adres siedziby: *

TakNie

Adres do korespondencji

Województwo

Kod pocztowy

Miejscowość

Ulica, numer domu / lokalu

Dane kontaktowe

Nr telefonu *

Adres e-mail organizacji *

Forma prawna organizacji *

REGON (jeśli posiada)

NIP *

Czy twoja organizacja posiada numer KRS? *

TakNie

Numer KRS

Podaj rodzaj i numer innej ewidencji

Data wpisu do rejestru KRS lub innego rejestru *

Osoby uprawnione do reprezentacji w zakresie składania oświadczeń woli, zgodnie z KRS lub innym rejestrem/ewidencją

Imię i nazwisko osoby uprawnionej do reprezentacji*

Stanowisko osoby uprawnionej do reprezentacji*

Więcej osób uprawnionych do reprezentacji

Imię i nazwisko osoby uprawnionej do reprezentacji

Stanowisko osoby uprawnionej do reprezentacji

Imię i nazwisko osoby uprawnionej do reprezentacji

Stanowisko osoby uprawnionej do reprezentacji

Czy organizacja posiada status organizacji pożytku publicznego (OPP)? *

TakNie

Czy organizacja prowadzi działalność gospodarczą? *

TakNie

Oświadczam, że całość zysków przeznaczona jest na działalność statutową

Numer rachunku bankowego przeznaczonego do dokonywania płatności *

Nazwa banku *

Dane osoby kontaktowej w sprawie projektu składanego do Fundacji PZU

Imię i nazwisko *

Adres e-mail *

Telefon kontaktowy *

Proszę podać numer telefonu używając wyłącznie cyfr, bez spacji i myślników. Numer stacjonarny poprzedź numerem kierunkowym.

Działalność i doświadczenie organizacji

Data rozpoczęcia działalności przez organizację *

Krótki opis organizacji *

Opisz krótko (maksymalnie 700 znaków ze spacjami), czym zajmuje się organizacja, w czym specjalizuje się, co ją wyróżnia, jakie są jej największe osiągnięcia.

Strona internetowa i/lub profile w mediach społecznościowych (wymień po przecinku)

Zrealizowane projekty

Przedstaw maksymalnie 3 przykładowe projekty. Wskaż szczególnie takie, które budują doświadczenie Twojej organizacji istotne dla realizacji projektu, który składasz do Fundacji PZU.

Tytuł projektu

Rok/lata realizacji

Całkowity budżet projektu (zł brutto)

Opis realizowanych działań

Dopuszczalne są tylko cyfry oraz przecinek, jako separator dziesiętny.

Podmioty współpracujące

Nazwa podmiotu finansującego projekt

Dodaj kolejny projekt

Tytuł projektu

Rok/lata realizacji

Całkowity budżet projektu (zł brutto)

Opis realizowanych działań

Dopuszczalne są tylko cyfry oraz przecinek, jako separator dziesiętny.

Podmioty współpracujące

Nazwa podmiotu finansującego projekt

Dodaj kolejny projekt

Tytuł projektu

Rok/lata realizacji

Całkowity budżet projektu (zł brutto)

Opis realizowanych działań

Dopuszczalne są tylko cyfry oraz przecinek, jako separator dziesiętny.

Podmioty współpracujące

Nazwa podmiotu finansującego projekt


Czy organizacja otrzymała w poprzednich latach dotację z Fundacji PZU * TakNie

Proszę wymienić projekty (maksymalnie 3), na które organizacja otrzymała dotację od Fundacji PZU w poprzednich latach

Tytuł projektu

Rok/lata realizacji

Całkowity budżet projektu (zł brutto)

Numer umowy dotacji

Dopuszczalne są tylko cyfry oraz przecinek, jako separator dziesiętny.

Opis projektu

Tytuł projektu *

Streszczenie *

Stwórz wizytówkę swojego projektu, która da jasny obraz tego, o co w nim chodzi - co, po co, jak chcesz zrobić w ramach projektu? Na jaki problem odpowiada projekt i jakiej zmiany chcesz dokonać? Co dzięki projektowi zmieni się w kontekści wyzwania społecznego, potrzeb grupy docelowej? (max. 1500 znaków ze spacjami)

Kontekst i uzasadnienie potrzeby realizacji projektu *

Wskaż, na jakie wyzwanie społeczne odpowiada projekt. Skąd wiesz o istnieniu takiego problemu (np. z raportów, badań - jakich, czyich)? Dlaczego uważasz, że tym problemem należy się zająć? (max. 700 znaków ze spacjami)

Cele realizacji projektu *

Wymień i krótko opisz cele projektu (max. 500 znaków ze spacjami)

Zgodność z celami działania i strategią Fundacji PZU *

Uzasadnij, w jaki sposób cele i założenia projektu są zgodne z celami działania i strategią Fundacji PZU oraz wspierają ich realizację? (max. 700 znaków ze spacjami)

Odbiorcy i zasięg

Grupa docelowa – wymień odbiorców działań projektowych oraz określ łączną liczbę osób, do których dotrze projekt.
Bezpośredni odbiorcy*
Pośredni odbiorcy*
Łączna liczaba odbiorców (bezpośrednich i pośrednich)*
Analiza potrzeb odbiorców* Opisz, na jakie potrzeby grupy docelowej odpowiada projekt? W jaki sposób zostały zidnetyfikowane te potrzeby? (max. 300 znaków ze spacjami)

Czy projekt jest bezpłatny dla jego uczestników/odbiorców?* Premiujemy projekty, które są bezpłatne dla uczestników. Jednocześnie zostawiamy możliwość, że dofinansowanie może dostać projekt płatny, wówczas kluczowe jest dla nas uzasadnienie opłat. TakNie
Uzasadnienie opłat

Zasięg projektu – zaznacz właściwe i krótko opisz, jaki jest zasięg/miejsce realizacji Twojego projektu? (max. 300 znaków ze spacjami)

Zasięg projektu*

lokalny (miejscowość, miasto, wieś, społeczność lokalna)regionalnyogólnopolskimiędzynarodowy

Zasięg projektu – opis*

Harmonogram

Działania projektowe

Przedstaw harmonogram w formie maksymalnie 5 działań (z wyłączeniem działań promocyjnych i komunikacyjnych), krótko je opisz, wskaż daty ich realizacji oraz odbiorców.

Lp.

Data rozpoczęcia

Data zakończenia

Nazwa działania

Odbiorcy działania

Liczba odbiorców


Opis działania

Dodaj kolejne działanie


Opis działania

Dodaj kolejne działanie


Opis działania

Dodaj kolejne działanie


Opis działania

Dodaj kolejne działanie


Opis działania

Działania komunikacyjne i promocyjne

Wymień działania promocyjne i komunikacyjne (maksymalnie 4), wskaż daty ich realizacji i krótko je opisz. Zwróć uwagę na zasięg i liczbę odbiorców działań.

Lp.

Data rozpoczęcia

Data zakończenia

Nazwa działania

Odbiorcy działania

Liczba odbiorców


Opis działania

Dodaj kolejne działanie


Opis działania

Dodaj kolejne działanie


Opis działania

Dodaj kolejne działanie


Opis działania

Efekty


Rezultaty projektu Wypunktuj zakładane rezultaty projektu. Tam, gdzie to możliwe, określ rezultaty ilościowe.

(Max. 300 znaków ze spacjami).

Wywołana zmiana * Napisz, po czym poznacie, że projekt przyniósł zmianę? Czy planujecie przeprowadzić ewaluację projektu. Jeśli tak, to w jaki sposób? (max. 300 znaków ze spacjami).

Trwałość efektów * Napisz, w jaki sposób zapewnicie w organizacji trwałość efektów projektu po jego zakończeniu? (max. 300 znaków ze spacjami).

Wpływ na organizcję * W jaki sposób otrzymane finansowanie wpłynie na rozwój Waszej organizacji? (max. 300 znaków ze spacjami).

Eksperci i partnerzy biorący udział w projekcie

Organizacje partnerskie

Czy przewidujecie współpracę w projekcie z partnerami?

TakNie

Lp.

Nazwa instytucji

Określ rolę partnera (np. partner merytoryczny, finansowy, instytucjonalny, medialny)

Krótko opisz, w jaki sposób wskazany partner przyczyni się do osiągnięcia celów projektu

Eksperci w projekcie

Wskaż osoby, które są kluczowe dla realizacji projektu

Lp.

Imię/nazwisko

Nazwa organizacji/instytucji/firmy

Funkcja w organizacji/instytucji/firmie


Krótko opisz rolę tej osoby w projekcie (max. 250 znaków ze spacjami)

Dodaj następnego eksperta


Krótko opisz rolę tej osoby w projekcie (max. 250 znaków ze spacjami)

Dodaj następnego eksperta


Krótko opisz rolę tej osoby w projekcie (max. 250 znaków ze spacjami)

Dodaj następnego eksperta


Krótko opisz rolę tej osoby w projekcie (max. 250 znaków ze spacjami)

Źródło wiedzy o Fundacji PZU

Skąd dowiedzieli się Państwo o Fundacji PZU?

Z mediów społecznościowychZ wyszukiwarki internetowejZ podpowiedzi od modeli AIZ prasyZ radia

Z telewizjiOd ubezpieczyciela/ pracownika PZUOd innej organizacji/ instytucjiOd rodziny lub znajomychInne

Skąd dowiedzieliście się Państwo o Fundacji?

Załączniki

(maksymalny rozmiar załącznika 3 MB)
Załącznik nr 1 - Budżet wniosku (w formie tabeli excel - wzór dokumentu do pobrania ze strony)*

Oświadczenia wnioskodawcy

*Oświadczam, że zapoznałam/em się z informacją o przetwarzaniu danych osobowych, zawartą w dokumencie Informacja Administratora danych osobowych dla osoby reprezentującej wnioskodawcę.
*Oświadczam, że zapoznałam/em się z treścią Regulaminu przyznawania dotacji i akceptuję jego treść.
*Oświadczam, że zapoznałam/em się z treścią Polityki prywatności dostępną na stronie internetowej Fundacji i akceptuję jej treść.
*Oświadczam, że budżet nie zawiera błędów rachunkowych.
*Akceptuję zasady dotyczące rozliczenia i wydatkowania dotacji opisane w Regulaminie przyznawania dotacji.
*Potwierdzam, że wszystkie podane we wniosku informacje i w załączonych do niego dokumentach są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym.
*Potwierdzam, że opisany projekt nie narusza jakichkolwiek praw osób trzecich ani obowiązujących przepisów prawa.


Wkład własny stanowi


% wnioskowanej dotacji.


Wydatki na nocleg i wyżywienie stanowią


% wnioskowanej dotacji.


Koszty administracyjne stanowią


	Zakres kosztów administracyjnych: utrzymanie biura, personel pomocniczy (kadry, księgowość, prawnik, sekretariat), wyposażenie i materiały biurowe (zakup, konserwacja, amortyzacja), usługi pocztowe, kurierskie, telefoniczne, internetowe, zakup kwalifikowanego podpisu elektronicznego.


% wnioskowanej dotacji.


Koszty komunikacji/promocji stanowią


% wnioskowanej dotacji.

Oświadczam, że w budżecie Projektu nie występują koszty, które nie mogą być finansowane w ramach dotacji:

*(1) zakupy lub koszty, które nie są niezbędne do realizacji działań projektowych;
*(2) rezerwy na poczet możliwych przyszłych strat i zadłużenia oraz wydatki nieokreślone;
*(3) zapłata należnych odsetek;
*(4) zakup nieruchomości, obiektów budowlanych lub pojazdów mechanicznych;
*(5) roboty/prace budowlane, przebudowa, adaptacja i remonty nieruchomości, jeżeli nie są bezpośrednio związane z Projektem;
*(6) podatek VAT, jeśli Wnioskodawca może go odzyskać na zasadach ogólnych.




Czy Państwa organizacja przyjęła standardy ochrony małoletnich? * TakNie



Czy osoby zaangażowane w realizację projektu, mające kontakt z dziećmi, zostały bądź zostaną zweryfikowane zgodnie z wymogami określonymi w art. 21 ustawy z dnia 13 maja 2016 roku o przeciwdziałaniu zagrożeniom przestępczością na tle seksualnym i ochronie małoletnich (weryfikacja w Rejestrze Sprawców Przestępstw Na Tle Seksualnym oraz weryfikacja informacji z Krajowego Rejestru Karnego) * TakNie

* Dane wymagane

Wyślij

Wystąpił błąd podczas generowania wydruku. Proszę spróbuj ponownie.

Nie można wygenerować wydruku - element został usunięty.

Formularz do złożenia wniosku