
Formularz przyjęcia zgłoszenia do umowy Abonamentu Medycznego dla członka rodziny pracownika Alior Banku niepełnoletniego dziecka/osoby nie posiadającej zdolności do czynności prawnych




Data wypełnienia formularza


Dane Członka Rodziny pracownika Banku przystępującego do umowy abonamentu medycznego


Stopień pokrewieństwa *

Płeć*

Imię*

Nazwisko*

Obywatelstwo*

Data Urodzenia*


PESEL

Adres korespondencyjny/dane kontaktowe

Ulica

Numer domu*

Numer mieszkania

Kod pocztowy*

Miejscowość*

Adres e-mail*

Telefon komórkowy

Na wskazany adres e-mail zostanie wysłany PDF formularza zgłoszenia, jednocześnie podany adres będzie wykorzystywany do wysyłania korespondencji związanej z realizacją umowy.

Otrzymany PDF nie jest potwierdzeniem aktywacji pakietu.


Dane umowy abonamentowej


Wybierz pakiet zgodny z wyborem pakietu przez pracownika Wybierz pakiet „PARTNERSKI” (1+1) jeśli umową abonamentową ma być objęty pracownik + partner życiowy lub współmałżonek lub 1 dziecko do 26 r.ż. Wybierz pakiet „RODZINNY” (1+2 i więcej) jeśli umową abonamentową ma być objęty pracownik + współmałżonek/partner życiowy oraz dzieci do 26 r.ż.

Mój pakiet *

Nr umowy abonamentu medycznego

Zakres

Dane PŁATNIKA – pracownika Banku finansującego przystąpienie członka rodziny

Numer kadrowy pracownika*

Podaj numer kadrowy pracownika Banku - Płatnika składki za Ciebie

Obywatelstwo*

Imię*

Nazwisko*

PESEL

Data Urodzenia*


Klauzule i oświadczenia Za osobę niepełnoletnią lub nieposiadającą zdolności do czynności prawnych wypełnia Rodzic/Opiekun Prawny

ZGODA NA OBJĘCIE OPIEKĄ ABONAMENTOWĄ


*Wyrażam zgodę na udostępnianie moich danych osobowych wskazanych powyżej, spółce Alior Bank SA z siedzibą w Warszawie (zwanej dalej „Firmą”) oraz spółce PZU Zdrowie S.A. z siedzibą w Warszawie (zwanej dalej „PZU Zdrowie”) w celu udzielanie mi świadczeń zdrowotnych w ramach umowy abonamentu medycznego zawartej pomiędzy Firmą a PZU Zdrowie na warunkach wskazanych w tej umowie.

*Potwierdzam, że wiadome mi jest, że z chwilą udostępnienia moich danych osobowych Firmie oraz PZU Zdrowie moje dane osobowe będą przetwarzane na zasadach określonych w zamieszczonej poniżej klauzuli informacyjnej.

*Wyrażam zgodę na przesyłanie informacji, które mają związek z umową abonamentu medycznego zawartą pomiędzy Firmą a PZU Zdrowie, za pośrednictwem środków komunikacji elektronicznej, w tym wiadomości SMS/MMS lub e-mail, na wskazany przeze mnie numer telefonu lub adres poczty elektronicznej. W razie zmiany podanych przeze mnie danych kontaktowych, zobowiązuję się uaktualniać moje dane, dzięki którym będę otrzymywać informacje za pośrednictwem ww. środków komunikacji elektronicznej.

*) zgody są dobrowolne, ale niezbędne do realizacji umowy

*Oświadczam, że podane w formularzu dane są prawdziwe i aktualne. Jestem świadomy (-a) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.


*Zapoznałem się i akceptuję Regulamin.

*Oświadczam, że zapoznałam/em się z informacją o przetwarzaniu moich danych osobowych, zawartą w dokumencie Klauzula informacyjna.

Dane Opiekuna Prawnego

Imię opiekuna prawnego*

Nazwisko opiekuna prawnego*

Wpisz podany kod bezpieczeństwa: *


Wyślij

Formularz przyjęcia zgłoszenia do umowy Abonamentu Medycznego dla członka rodziny pracownika Alior Banku

niepełnoletniego dziecka/osoby nie posiadającej zdolności do czynności prawnych