
Formularz przyjęcia zgłoszenia do indywidualnej umowy Abonamentu Medycznego dla byłego pracownika Orange Polska SA




Data wypełnienia zgłoszenia


Dane przystępującego do indywidualnej umowy abonamentu medycznego


Data ustania zatrudnienia *

Imię*

Nazwisko*

Obywatelstwo*

PESEL

Płeć*

Data Urodzenia*

Adres korespondencyjny/dane kontaktowe

Ulica

Numer domu*

Numer mieszkania

Kod pocztowy*

Miejscowość*

Adres e-mail*

Telefon komórkowy*

Na wskazany adres e-mail wyślemy indywidualną umowę abonamentu medycznego wraz z załącznikami. Nastąpi to po poprawnym zakończeniu wypełniania i wysłaniu formularza.

Jednocześnie podany adres wykorzystamy do wysyłania korespondencji związanej z realizacją umowy.


Dane umowy abonamentowej

Rodzaj pakietu

Zakres

Opłata miesięczna za pakiet

Częstotliwość opłacania

Ze świadczeń będzie można korzystać od 01. dnia następnego miesiąca pod warunkiem, że do 25. dnia miesiąca poprzedzającego:

zostanie odesłany skan podpisanej umowy na adres wskazany w e-mail
wpłynie opłata w pełnej wysokości za pakiet na konto i w terminie wskazanym w załączniku nr 1 do umowy.

W przypadku niespełnienia powyższych warunków umowa nie dochodzi do skutku, a wpłata podlega zwrotowi.


Klauzule i oświadczenia

ZGODA NA OBJĘCIE OPIEKĄ ABONAMENTOWĄ


*Wyrażam zgodę na udzielanie mi świadczeń zdrowotnych w ramach Umowy Abonamentu Medycznego zawartej ze spółką PZU Zdrowie S.A. na warunkach wskazanych w tej umowie, w tym na uzyskanie dostępu do mojej dokumentacji medycznej przez PZU Zdrowie S.A

*Akceptuję warunki świadczenia usług medycznych opisanych w Regulaminie udzielania świadczeń zdrowotnych.

*Potwierdzam, że wiadome mi jest, że z chwilą udostępnienia moich danych osobowych PZU Zdrowie, moje dane osobowe będą przetwarzane na zasadach określonych w klauzuli informacyjnej.

*Wyrażam zgodę na przesyłanie informacji, które mają związek z Umową Abonamentu Medycznego PZU Zdrowie, za pośrednictwem środków komunikacji elektronicznej, w tym wiadomości SMS/MMS lub e-mail, na wskazany przeze mnie numer telefonu lub adres poczty elektronicznej. W razie zmiany podanych przeze mnie danych kontaktowych, zobowiązuję się uaktualniać moje dane, dzięki którym będę otrzymywać informacje za pośrednictwem ww. środków komunikacji elektronicznej.

*Akceptuję warunki umowy Indywidualny Abonament Medyczny PZU Zdrowie.


OŚWIADCZENIA

*Zapoznałam/-em się i akceptuję Regulamin.

*Oświadczam, że zapoznałam/em się z informacją o przetwarzaniu moich danych osobowych, zawartą w dokumencie Klauzula informacyjna.

*Oświadczam, że podane w formularzu dane są prawdziwe i aktualne. Jestem świadoma/-y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

*) zgody są dobrowolne, ale niezbędne do realizacji umowy

Wpisz podany kod bezpieczeństwa: *


Wyślij

Formularz przyjęcia zgłoszenia do indywidualnej umowy Abonamentu Medycznego dla byłego pracownika Orange Polska SA