
Formularz przyjęcia zgłoszenia do umowy Abonamentu Medycznego dla pracownika Alior Banku




Data wypełnienia formularza


Dane pracownika Banku przystępującego do umowy abonamentu medycznego


Numer kadrowy pracownika * Podaj swój numer kadrowy

Płeć*

Imię*

Nazwisko*

Obywatelstwo*

Data Urodzenia*


PESEL

Adres korespondencyjny/dane kontaktowe

Ulica

Numer domu*

Numer mieszkania

Kod pocztowy*

Miejscowość*

Adres e-mail*

Telefon komórkowy

Na wskazany adres e-mail zostanie wysłany PDF formularza zgłoszenia, jednocześnie podany adres będzie wykorzystywany do wysyłania korespondencji związanej z realizacją umowy.

Otrzymany PDF nie jest potwierdzeniem aktywacji pakietu.


Dane umowy abonamentowej


Wybór pakietu Wybierz pakiet „INDYWIDUALNY” jeśli nie zamierzasz objąć umową abonamentową żadnego członka najbliższej rodziny. Wybierz pakiet „PARTNERSKI” (1+1) jeśli zamierzasz objąć umową abonamentową 1 członka najbliższej rodziny (partnera życiowego lub współmałżonka lub 1 dziecko do 26 r.ż.). Wybierz pakiet „RODZINNY” (1+2 i więcej) jeśli zamierzasz objąć umową abonamentową 2 i więcej członków najbliższej rodziny (współmałżonka/partnera życiowego oraz dzieci do 26 r.ż.).

Mój pakiet *

Nr umowy abonamentu medycznego

Zakres


Klauzule i oświadczenia

ZGODA NA OBJĘCIE OPIEKĄ ABONAMENTOWĄ


*Wyrażam zgodę na udostępnianie moich danych osobowych wskazanych powyżej, spółce Alior Bank SA z siedzibą w Warszawie (zwanej dalej „Firmą”) oraz spółce PZU Zdrowie S.A. z siedzibą w Warszawie (zwanej dalej „PZU Zdrowie”) w celu udzielanie mi świadczeń zdrowotnych w ramach umowy abonamentu medycznego zawartej pomiędzy Firmą a PZU Zdrowie na warunkach wskazanych w tej umowie.

*Potwierdzam, że wiadome mi jest, że z chwilą udostępnienia moich danych osobowych Firmie oraz PZU Zdrowie moje dane osobowe będą przetwarzane na zasadach określonych w zamieszczonej poniżej klauzuli informacyjnej.

*Wyrażam zgodę na przesyłanie informacji, które mają związek z umową abonamentu medycznego zawartą pomiędzy Firmą a PZU Zdrowie, za pośrednictwem środków komunikacji elektronicznej, w tym wiadomości SMS/MMS lub e-mail, na wskazany przeze mnie numer telefonu lub adres poczty elektronicznej. W razie zmiany podanych przeze mnie danych kontaktowych, zobowiązuję się uaktualniać moje dane, dzięki którym będę otrzymywać informacje za pośrednictwem ww. środków komunikacji elektronicznej.

*) zgody są dobrowolne, ale niezbędne do realizacji umowy

*Oświadczam, że podane w formularzu dane są prawdziwe i aktualne. Jestem świadomy (-a) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.


*Zapoznałem się i akceptuję Regulamin.

*Oświadczam, że zapoznałam/em się z informacją o przetwarzaniu moich danych osobowych, zawartą w dokumencie Klauzula informacyjna.

Wpisz podany kod bezpieczeństwa: *


Wyślij

Formularz przyjęcia zgłoszenia do umowy Abonamentu Medycznego dla pracownika Alior Banku