
Formularz przyjęcia zgłoszenia do umowy Abonamentu Medycznego dla członka rodziny pracownika Alior Banku osoba pełnoletnia posiadająca zdolność do czynności prawnych




Data wypełnienia formularza


Dane Członka Rodziny pracownika Banku przystępującego do umowy abonamentu medycznego


Stopień pokrewieństwa *

Płeć*

Imię*

Nazwisko*

Obywatelstwo*

Data Urodzenia*

Ograniczenie Daty Urodzenia do osób powyżej 18 roku życia - Formularz dedykowany osobom pełnoletnim posiadającym zdolność do czynności prawnych.


PESEL

Adres korespondencyjny/dane kontaktowe

Ulica

Numer domu*

Numer mieszkania

Kod pocztowy*

Miejscowość*

Adres e-mail*

Telefon komórkowy

Na wskazany adres e-mail zostanie wysłany PDF formularza zgłoszenia, jednocześnie podany adres będzie wykorzystywany do wysyłania korespondencji związanej z realizacją umowy.

Otrzymany PDF nie jest potwierdzeniem aktywacji pakietu.


Dane umowy abonamentowej


Wybierz pakiet zgodny z wyborem pakietu przez pracownika Wybierz pakiet „PARTNERSKI” (1+1) jeśli umową abonamentową ma być objęty pracownik + partner życiowy lub współmałżonek lub 1 dziecko do 26 r.ż. Wybierz pakiet „RODZINNY” (1+2 i więcej) jeśli umową abonamentową ma być objęty pracownik + współmałżonek/partner życiowy oraz dzieci do 26 r.ż.

Mój pakiet *

Nr umowy abonamentu medycznego

Zakres

Dane PŁATNIKA – pracownika Banku finansującego przystąpienie członka rodziny

Numer kadrowy pracownika*

Podaj numer kadrowy pracownika Banku - Płatnika składki za Ciebie

Obywatelstwo*

Imię*

Nazwisko*

PESEL

Data Urodzenia*


Klauzule i oświadczenia

ZGODA NA OBJĘCIE OPIEKĄ ABONAMENTOWĄ


*Wyrażam zgodę na udostępnianie moich danych osobowych wskazanych powyżej, spółce Alior Bank SA z siedzibą w Warszawie (zwanej dalej „Firmą”) oraz spółce PZU Zdrowie S.A. z siedzibą w Warszawie (zwanej dalej „PZU Zdrowie”) w celu udzielanie mi świadczeń zdrowotnych w ramach umowy abonamentu medycznego zawartej pomiędzy Firmą a PZU Zdrowie na warunkach wskazanych w tej umowie.

*Potwierdzam, że wiadome mi jest, że z chwilą udostępnienia moich danych osobowych Firmie oraz PZU Zdrowie moje dane osobowe będą przetwarzane na zasadach określonych w zamieszczonej poniżej klauzuli informacyjnej.

*Wyrażam zgodę na przesyłanie informacji, które mają związek z umową abonamentu medycznego zawartą pomiędzy Firmą a PZU Zdrowie, za pośrednictwem środków komunikacji elektronicznej, w tym wiadomości SMS/MMS lub e-mail, na wskazany przeze mnie numer telefonu lub adres poczty elektronicznej. W razie zmiany podanych przeze mnie danych kontaktowych, zobowiązuję się uaktualniać moje dane, dzięki którym będę otrzymywać informacje za pośrednictwem ww. środków komunikacji elektronicznej.

*) zgody są dobrowolne, ale niezbędne do realizacji umowy

*Oświadczam, że podane w formularzu dane są prawdziwe i aktualne. Jestem świadomy (-a) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.


*Zapoznałem się i akceptuję Regulamin.

*Oświadczam, że zapoznałam/em się z informacją o przetwarzaniu moich danych osobowych, zawartą w dokumencie Klauzula informacyjna.

Wpisz podany kod bezpieczeństwa: *


Wyślij

Formularz przyjęcia zgłoszenia do umowy Abonamentu Medycznego dla członka rodziny pracownika Alior Banku

osoba pełnoletnia posiadająca zdolność do czynności prawnych