< > | < >
 
Dane dotyczące zgłoszenia:
 
Data zgłoszenia:
 
Temat korespondencji*
Rozwiązanie umowy - wypowiedzenie umowy ubezpieczenia OC ( w tym inne dołączone dokumenty dotyczące wypowiadanej umowy), zaświadczenie o demontażu, umowa kupna-sprzedaży w ubezpieczeniach dobrowolnych (komunikacja, majątek)
Aktualizacja kom - np. umowa kupna-sprzedaży pojazdu, faktura
Aktualizacja rol - np. umowa sprzedaży gospodarstwa rolnego, akt notarialny
Blankiet wpłat - wniosek o przesłanie blankietu wpłaty za ubezpieczenie obowiązkowe
Potwierdzenie zawarcia umowy - wniosek Klienta o wystawienie dokumentu potwierdzającego zawarcie umowy ubezpieczenia
Zaświadczenie o przebiegu ubezpieczenia - wniosek Klienta o wydanie zaświadczenia o przebiegu ubezpieczenia
Zwrot składki - dokument Klienta będący dyspozycją zwrotu składki + dokumenty niezbędne do realizacji dyspozycji, jeśli wcześniej nie były przesłane
Zmiana danych umowy - np. zmiana numeru rejestracyjnego, danych teleadresowych, decyzja o czasowym wyrejestrowaniu pojazdu
Cesja - np. dyspozycja Klienta o nałożeniu cesji lub skany umów między cedentem a cesjonariuszem
Skargi i odwołania - wystąpienie Klienta w formie skargi lub odwołania dotyczącego procesów posprzedażowych (np. odwołanie od decyzji PZU SA w sprawie zwrotu składki)
 
Spółka *
 
 
 
 
Dane zgłaszającego sprawę:
 
 
 
 
 
 
Nazwa Agenta *
 
 
 
 
Nazwa Brokera *
 
 
 
 
Nazwa Dealera *
 
 
 
 
Nr statystyczny Oddziału *
 
 
 
 
Nazwa Oddziału Regionalnego *
 
 
 
 
Nazwa obszaru sprzedaży *
 
 
 
 
Imię:*
Nazwisko:*
 
Adres e-mail:*
Nr telefonu:*
Proszę podać numer telefonu używając wyłącznie cyfr, bez spacji i myślników. Numer stacjonarny poprzedź numerem kierunkowym.
 
 
 
Dane Klienta, którego dotyczy zgłaszana sprawa:
 
Rodzaj Klienta *
 
 
Imię:
Nazwisko:
 
Nazwa
 
REGON
 
Numer rejestracyjny pojazdu
Seria i nr polisy
 
 
 
Treść korespondencji:
 
 
 
 
Dokumenty
 

Dopuszczalne formaty załączników, to pliki pakietu MS Office, Open Office, oraz pliki: RTF, CSV, TXT, GIF, TIF, BMP, PNG, JPG, JPEG, PDF, MSG.

Maksymalna wielkość wszystkich załączników to 10 MB.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Administratorem Pani/Pana danych osobowych będzie PZU SA z siedzibą w Warszawie, Rondo Ignacego Daszyńskiego 4, 00-843 Warszawa. Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane przez administratora w celu obsługi zgłoszonej sprawy. Ma Pani/Pan prawo dostępu do treści swoich danych osobowych oraz ich poprawiania. Podanie przez Panią/Pana danych osobowych jest dobrowolne, ale niezbędne do obsługi zgłoszenia.
 
 
 
 
 
 
 

 
 
 
 
T1
 
 
 
 
*pole wymagane
 
Wyślij
 
 
 

Wystąpił błąd podczas generowania wydruku. Proszę spróbuj ponownie.

Nie można wygenerować wydruku - element został usunięty.