Formularz przystąpienia/zmiany do Grupowego Ubezpieczenia TUW PZUW Opieka Medyczna dla Współubezpieczonego (członka rodziny Managera w Banku Pekao SA bez zdolności do czynności prawnych)

Oświadczam, że:
1. Chcę zostać objęta/y ochroną ubezpieczeniową na warunkach określonych w umowie, które zostały mi doręczone przed przystąpieniem do ubezpieczenia.
2. W razie wystąpienia zdarzenia upoważniam podmioty wykonujące działalność leczniczą w rozumieniu przepisów o działalności leczniczej i lekarzy do udzielania TUW Polskiemu Zakładowi Ubezpieczeń Wzajemnych informacji o moim stanie zdrowia, w tym obejmujących: przyczyny hospitalizacji, wykonane w jej trakcie badania diagnostyczne i ich wyniki, inne udzielone świadczenia zdrowotne, wyniki leczenia oraz wyniki sekcji zwłok, jeżeli została przeprowadzona; przyczyny leczenia ambulatoryjnego, wykonane w jego trakcie badania diagnostyczne i ich wyniki, inne udzielone świadczenia zdrowotne oraz wyniki leczenia; wyniki przeprowadzonych konsultacji; przyczynę mojej śmierci, a także do przekazania kopii mojej dokumentacji medycznej. Upoważnienie to jest potrzebne, aby ustalić odpowiedzialność zakładu ubezpieczeń z tytułu zdarzeń objętych ubezpieczeniem i wysokość świadczenia lub przyczynę śmierci. W razie wystąpienia zdarzenia upoważniam Narodowy Fundusz Zdrowia do przekazania do TUW Polskiego Zakładu Ubezpieczeń Wzajemnych nazw i adresów świadczeniodawców, którzy udzielili mi świadczeń opieki zdrowotnej. Upoważnienie to jest potrzebne, aby ustalić odpowiedzialność TUW Polskiego Zakładu Ubezpieczeń Wzajemnych oraz wysokość świadczenia. Powyższe upoważnienia obejmują przekazanie informacji lub dokumentacji medycznej również po mojej śmierci.
3. Wyrażam zgodę na przekazywanie przez TUW Polski Zakład Ubezpieczeń Wzajemnych moich danych dotyczących zdrowia, zawartych w dokumentacji medycznej, spółce PZU Zdrowie SA w celu realizacji umowy ubezpieczenia. Jednocześnie wyrażam zgodę na przekazywanie przez PZU Zdrowie SA informacji dotyczących stanu mojego zdrowia oraz dokumentacji medycznej podmiotom leczniczym współpracującym z PZU Zdrowie SA, w celu realizacji świadczeń zdrowotnych. Ponadto, wyrażam zgodę na udostępnienie TUW Polskiemu Zakładowi Ubezpieczeń Wzajemnych i PZU Zdrowie SA przez podmioty lecznicze współpracujące z PZU Zdrowie SA, informacji dotyczących mojego stanu zdrowia i dokumentacji medycznej, w celu realizacji umowy ubezpieczenia.
4. W dniu podpisania deklaracji przystąpienia nie przebywam w hospicjum, placówce dla przewlekle chorych oraz nie uznano w stosunku do mnie niezdolności do pracy lub niezdolności do służby orzeczeniem właściwego organu.
5. Udzielam Ubezpieczającemu pełnomocnictwa do składania oświadczeń koniecznych do zmiany wysokości składki ubezpieczeniowej, do której zapłaty jestem zobowiązany odnośnie Umowy Grupowego Ubezpieczenia TUW PZUW Opieka Medyczna (OM) zawartej na moją rzecz, a także odnośnie zmiany sumy ubezpieczenia.
6. Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez TUW Polski Zakład Ubezpieczeń Wzajemnych moich danych osobowych, w zakresie informacji o rodzaju zrealizowanych na moją rzecz usług medycznych, które przekazane zostaną TUW Polskiemu Zakładowi Ubezpieczeń Wzajemnych przez placówki służby zdrowia realizujące usługi medyczne w związku z objęciem mnie ochroną ubezpieczeniową w ramach Grupowego Ubezpieczenia TUW PZUW Opieka Medyczna, w celu wykonania umowy ww. ubezpieczenia.
*