Formularz wypełnia tylko pracownik DEICHMANN-OBUWIE SPÓŁKA Z OGRANICZONĄ ODPOWIEDZIALNOŚCIĄ

Imię *

Nazwisko *

PESEL *

Nie mam numeru PESEL

Płec *

KobietaMężczyzna

Data urodzenia *

Miejsce urodzenia *

E-mail *

Nr telefonu *

Proszę podać numer telefonu używając wyłącznie cyfr, bez spacji i myślników. Numer stacjonarny poprzedź numerem kierunkowym.

Spółka *

Zakład Z

Polisa_Z_1

Zakład A

Polisa_A_1

Zakład B

Polisa_B_1


	*Oświadczam, że zapoznałam/em się z informacją o przetwarzaniu moich danych osobowych, zawartą w dostarczonym mi dokumencie Informacja Administratora danych osobowych

	*Wyrażam zgodę na potrącanie z mojego wynagrodzenia, zasiłków chorobowych oraz macierzyńskiego kosztu składki ubezpieczeniowej z tytułu mojego ubezpieczenia na życie oraz z tytułu ubezpieczenia na życie mojego współmałżonka/partnera lub pełnoletniego/-ich dziecka/i w przypadku, gdy do ubezpieczenia przystępuje mój współmałżonek/partner lub pełnoletnie dziecko oraz ewentualnie z tytuły wybranych pakietów dodatkowych i przekazywanie jej na rzecz PZU Życie. W zakresie, w jakim podstawą przetwarzania Pani/Pana danych osobowych jest zgoda, ma Pani/Pan prawo jej wycofania. Zgodę można odwołać w każdym czasie w oddziale lub wysyłając e-mail na adres kontakt@pzu.pl albo pismo na adres PZU, ul. Postępu 18a, 02-676 Warszawa. Wycofanie zgody nie wpływa na zgodność z prawem przetwarzania dokonanego na podstawie zgody przed jej wycofaniem.

	Nie jestem robotem

Wystąpił błąd podczas generowania wydruku. Proszę spróbuj ponownie.

Nie można wygenerować wydruku - element został usunięty.