Formularz odejścia

Jestem: *

Imię *

Nazwisko *

PESEL *

E-mail *

Nr telefonu *

Proszę podać numer telefonu używając wyłącznie cyfr, bez spacji i myślników. Numer stacjonarny poprzedź numerem kierunkowym.

Z jakiego ubezpieczenia chcesz zrezygnować:

Podstawowe ubezpieczenia

Ochrona dla dziecka

Wsparcie dla rodziny

Wsparcie w razie nowotworu

Wsparcie po wypadku

W Razie Wypadku

Komentarz zgłaszającego

Oświadczenie


*Oświadczam, że zapoznałam/em się z informacją o przetwarzaniu moich danych osobowych, zawartą w dostarczonym mi dokumencie Informacja Administratora danych osobowych

Oświadczam, że rezygnując z ubezpieczenia, jestem świadomy, iż skutkuje to również wyrejestrowaniem współubezpieczonych (o ile zostali zgłoszeni)

*Wyrażam zgodę na przesyłanie informacji, które mają związek z moim ubezpieczeniem w PZU Życie SA za pośrednictwem środków komunikacji elektronicznej, w tym wiadomości SMS/MMS lub e-mail, na wskazany przeze mnie numer telefonu lub adres mailowy. W razie zmiany podanych przeze mnie danych kontaktowych, zobowiązuję się uaktualniać moje dane, dzięki którym będę otrzymywać informacje za pośrednictwem środków komunikacji elektronicznej.