Wypełnij deklarację i przystąp do Klubu PZU Pomoc w Życiu

Wpisz nazwę i miejscowość zakładu pracy, w którym posiadasz ubezpieczenie grupowe na życie. *

Posiadam już kartę Klubu PZU Pomoc w Życiu i chcę ją aktywować
Jeżeli nie otrzymałeś karty Klubu PZU Pomoc w Życiu, powyższe pole pozostaw puste.
Nr karty:

Jestem objęty ubezpieczeniem grupowym w PZU Życie SA:

Nr polisy:

Jeżeli nie znasz numeru polisy, skontaktuj się z osobą upoważnioną do obsługi klubu w Twoim zakładzie pracy.

Twoje dane

Imię:*

Nazwisko:*

PESEL:

Jestem obcokrajowcem

Data urodzenia:

Twój adres

address_engine

address_reset

Kod pocztowy: *

-

Wprowadzonego kodu pocztowego nie znaleziono w naszej bazie.
Wprowadź poprawny kod lub wpisz ręcznie swój adres.

Kod pocztowy jest poprawny, chcę wprowadzić adres ręcznie

Poczta:*

Miejscowość:*

Ulica:

Chcę wprowadzić ręcznie nazwę ulicy

Ulica:

Nr budynku:*

Nr lokalu:

Twoje dane kontaktowe

Numer telefonu:

Adres e-mail:

Telefon stacjonarny

* Zapoznałem się i akceptuję Regulamin Klubu, który został mi udostępniony w Jednostce Organizacyjnej. Zobacz "Wzór Regulaminu Klubu PZU Pomoc w Życiu". Pełna treść Regulaminu dostępna jest u Osoby Upoważnionej do Obsługi Klubu w Twojej Jednostce Organizacyjnej.
* Zapoznałam/em się z informacją o przetwarzaniu moich danych osobowych, zawartą w dostarczonym mi dokumencie Informacja o Administratorze danych osobowych.

UWAGA: Jeżeli chciałbyś otrzymywać e-maile oraz SMS z informacją o nowych, atrakcyjnych ofertach, konkursach oraz promocjach przygotowanych przez PZU Pomoc specjalnie dla Klubowiczów: zaznacz „Wyrażam zgodę na otrzymywanie od PZU Pomoc SA oraz jej partnerów handlowych informacji marketingowych za pośrednictwem środków komunikacji elektronicznej (e-mail, SMS/MMS).”, podaj nr tel. i adres e-mail.
Wyrażam zgodę na otrzymywanie od PZU Pomoc SA oraz jej partnerów handlowych (lista partnerów dostępna jest na stronie internetowej https://www.pzu.pl/partnerzy_pzu_pomoc) informacji marketingowych za pośrednictwem środków komunikacji elektronicznej (e-mail, SMS/MMS).
Wyrażam zgodę na udostępnienie przez PZU Pomoc SA moich danych osobowych podmiotom z grupy PZU, tj. PZU SA, PZU Życie SA, PTE PZU SA, TFI PZU SA, PZU Pomoc SA, PZU Zdrowie SA, PZU CO SA, Link4 TU SA, PEKAO SA, Alior Bank SA, w ich własnych celach marketingowych, obejmujących profilowanie zmierzające do określenia preferencji lub potrzeb w zakresie produktów ubezpieczeniowych i innych produktów finansowych oraz przedstawienia odpowiedniej oferty.
Wyrażam zgodę na otrzymywanie od PZU Pomoc SA i jej partnerów handlowych (lista partnerów dostępna jest na stronie internetowej https://www.pzu.pl/partnerzy_pzu_pomoc) informacji marketingowych za pośrednictwem połączeń głosowych (rozmowa telefoniczna, komunikaty głosowe IVR).

Formularz wypełniłem osobiście

* Pole wymagane