
	*Oświadczam, że zapoznałam/em się z informacją o przetwarzaniu moich danych osobowych, zawartą w dostarczonym mi dokumencie Informacja Administratora danych osobowych.

	Niniejszym wnoszę o comiesięczne potrącanie z mojego wynagrodzenia za pracę, wynagrodzenia za czas choroby i zasiłków z ubezpieczenia społecznego oraz wszystkich innych należności przysługujących od pracodawcy, składki ubezpieczeniowej z tytułu grupowego ubezpieczenia z Kartą lekową* i przekazywania zakładowi ubezpieczeń kwoty 33,75 zł za każdą osobę bliską przystępującą do ubezpieczenia. Proszę o potrącanie z uwzględnieniem przez płatnika kwoty wolnej od potrąceń, aż do momentu uregulowania należnej kwoty.

Wystąpił błąd podczas generowania wydruku. Proszę spróbuj ponownie.

Nie można wygenerować wydruku - element został usunięty.